版權所有：陝西省第二人民醫院
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陝西省衛生計生委直屬三級綜合醫院
醫保合療
醫保工作概況
我院是首批陝西省、西安市職工醫保定點醫院，省市新農合、西安市居民醫保、離休幹部醫保、生育保險定點醫院。多年來在各級醫保管理部門指導下，通過全院職工的辛勤努力工作，在政策的宣教與貫徹執行、規範參保人員的診療行爲、報銷資格的審核與待遇兌現等方面取得了優異的成績，得到了廣大參保人員及各級醫保管理部門的認可和好評。醫院多次被省、市醫保管理部門評爲醫保工作先進單位。目前，醫院借助醫保網絡信息平台，已開通省內異地及跨省醫保就醫直接結算的業務，陝西省內的參保職工；青海、新疆部分退休（異地安置人員）職工；另吉林、遼甯、安徽、貴州、海南、西藏的新農合城鄉居民，持相關手續在我院就醫均可直接報銷，享受參保地的醫保待遇。這給各地參保職工帶來了便利。
醫保合療政策
第一章 省醫保
門 診
省醫保門診特殊檢查項目序號 檢查項目名稱
單價（元） 報銷比例 報銷金額（元）
1 單次多層CT平掃 210 70% 147
2 單次多層CT增強掃描 250 70% 175
3 磁共振平掃（1T以上不含1T） 550 70% 385
4 磁共振增強掃描（1T以上不含1T） 600 70% 420
5 動態心電圖 150 70% 105
6 心髒彩色多普勒超聲 160 70% 112
7 顱內多普勒血流圖（TCD） 70 70% 49
8 電子胃十二指腸鏡檢查 220 70% 154
9 電子結腸鏡 330 70% 231
10 體外沖擊波碎石 720 70% 504
11 宮腔鏡 380 70% 266
12 頸部血管彩色多普勒超聲 180 70% 126
13 64層以上螺旋CT冠脈成像（單源）950 50% 475
注意：64層螺旋CT年度限報1次，針對心電圖異常心肌缺血，ST段壓低（胸痛）及做過支架手術等患者，報銷需提供：支架病理報告、門診病例及心電圖報告。
- 門診特殊治療
攜帶：社會保障卡、101審批表、102明細表、雙處方
報銷比例：治療費70%、藥費70%
審批規定：每年審批1次，藥品不超1個月量
醫保中心備案需攜帶：病案首頁、病理報告、雙處方、101審批表、102明細表
②血液透析（腎衰竭血透患者治療）
攜帶：社會保障卡、101審批表、102明細表、治療單、雙處方
報銷比例：治療費90%、藥費90%
審批規定：方案不能超于1個月，每月血液透析不超過12次
醫保中心備案需攜帶：住院病曆
住 院
報銷政策
①起付標准
年度內第一次住院850元，第二次660元，第三次及以上400元。
②報銷比例
在職：87% 退休：89%
③年度報銷封頂線
30萬
④床位費支付標准
40元/床·天
⑤支付標准
普通疾病定額限額標准：6000元/人次
特殊單病種醫療費用結算標准：見表1
項目結算醫療費用結算範圍：見表2
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境 外就醫的，或病案記載與患者實際傷情差距較大的，均不予報銷。
⑦生育
省醫保無生育保險，咨詢所屬單位相關部門。
報銷政策
①起付標准
年度內第一次住院850元，第二次660元，第三次及以上400元。
②報銷比例
在職：87% 退休：89%
③年度報銷封頂線
30萬
④床位費支付標准
40元/床·天
⑤支付標准
普通疾病定額限額標准：6000元/人次
特殊單病種醫療費用結算標准：見表1
項目結算醫療費用結算範圍：見表2
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境 外就醫的，或病案記載與患者實際傷情差距較大的，均不予報銷。
⑦生育
省醫保無生育保險，咨詢所屬單位相關部門。
- 業務流程 門診開具住院證
（3）醫保辦入院審核登記 攜：社會保障卡、住院證（限72小時內辦理）
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：社會保障卡
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
第二章 西安市醫保
西安市職工醫保
門 診
1.門診特殊檢查（見表1）
序號 檢查項目名稱 單價（元） 報銷比例 報銷金額（元）
1 單次多層CT平掃 210 70% 147
2 單次多層CT增強掃描 250 70% 175
3 磁共振平掃（1T以上不含1T） 550 70% 385
4 磁共振增強掃描（1T以上不含1T） 600 70% 420
5 動態心電圖 150 70% 105
6 心髒彩色多普勒超聲 160 70% 112
7 顱內多普勒血流圖（TCD） 70 70% 49
8 電子胃十二指腸鏡檢查 220 70% 154
9 電子結腸鏡 330 70% 231
10 體外沖擊波碎石 720 70% 504
11 宮腔鏡 380 70% 266
12 64層以上螺旋CT冠脈成像（單源） 950 50% 475
注意：64層螺旋CT年度限報1次，針對心電圖異常心肌缺血，ST段壓低（胸痛）及做過支架手術等患者，報銷需提供：支架病理報告、門診病例及心電圖報告。
2.門診特殊治療
①化療（腫瘤患者用藥及治療）
攜帶：醫保卡、101審批表、102明細表、雙處方
報銷比例：治療費70%、藥費甲類70%，藥費乙類66.5%
審批規定：每次審批藥品不超3個月
醫保中心備案需攜帶：病案首頁、病檢報告、雙處方、101審批表、102明細表
②血液透析（腎衰竭血透患者治療）
攜帶：醫保卡、101審批表、102明細表、治療單、雙處方
報銷比例：治療費90%、藥費88.5%
審批規定：方案不能超于2個月，材料每月不超2420元，藥品每月不超1700元，血液透析次數10—11次/月
醫保中心備案需攜帶：住院病曆、101審批表、102明細表、治療單、雙處方
住 院
1.報銷政策
①起付標准
年度內第一次住院800元，第二次550元，第三次350元，第四次及以上0元。
②報銷比例
在職：85%
退休：88%
③年度報銷封頂線
40萬
④床位費支付標准
32元/床·天
⑤支付標准
普通疾病定額限額標准：6000元/人次
特殊單病種醫療費用結算標准：見表1
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境 外就醫的均不予報銷；患者受傷時間、原因、經過等，病案記載與本人書面情況差距較大的，需自費住院治療，出院後交由參保地醫保經辦機構調查處理。
1.報銷政策
①起付標准
年度內第一次住院800元，第二次550元，第三次350元，第四次及以上0元。
②報銷比例
在職：85%
退休：88%
③年度報銷封頂線
40萬
④床位費支付標准
32元/床·天
⑤支付標准
普通疾病定額限額標准：6000元/人次
特殊單病種醫療費用結算標准：見表1
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境 外就醫的均不予報銷；患者受傷時間、原因、經過等，病案記載與本人書面情況差距較大的，需自費住院治療，出院後交由參保地醫保經辦機構調查處理。
- 業務流程
（2）結算處辦理住院手續（預繳住院費）
（3）醫保辦入院審核登記 醫保卡（社會保障卡）、身份證、住院證（限72小時內辦理）
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：醫保卡（社會保障卡）
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
生 育
- 報銷政策
每增加1胎增加300元
生育並發症增加1種加2000元，2種及以上加3000元
注意:住院報銷費用未超限額，可補報門診費用。
以下幾種門診發票不予報銷:
刷醫保卡的發票、非孕期的發票、住院期間的門診費用發票、非待遇享受期的發票(登記時待遇查詢提示可見到孕期的斷繳月份)、非定點醫療機構的發票(主要指外地醫院）、非婦産科發生的不合理費用發票(例如，孕期拍X 光片或CT等)。
②引産(3個月≤妊娠<7個月):1000元
③死胎引産(>7 個月):同順産4000元
④流産(妊娠<3個月):350元
⑤宮外孕:手術治療6000元，介入治療、保守治療4000元
⑥施行計劃生育手術補貼標准:
放置宮內節育器、皮下埋植(含取出) 300元
宮內節育器嵌頓1000元
絕育手術1000元
輸卵管複通(非炎症引起的輸卵管不通) 1500 元
⑦西安市職工生育並發症(26 種):
妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內膽汁瘀積症、妊娠糖尿病、妊娠劇吐，産娠期精神異常、前置胎盤、輪廓胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、母嬰血型不合、胎兒宮內發育遲緩、産後出血、産後尿潴留、産褥期感染、産科休克、産科彌散性血管內凝血、乳腺炎、血管前置、宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、子宮破裂、羊水過多、羊水過少、羊水栓塞、羊膜腔感染綜合征、産娠中署。
⑧生育保險統籌基金不予支付情況:
因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的，因醫療事故發生的醫療費，使用人類輔助生殖技術手段發生的除分娩醫療費外的費用。
西安市城鎮居民醫保
門 診
1.門診特殊治療
①化療（腫瘤患者用藥及治療）
攜帶：醫保本、201審批表、雙處方
報銷比例：治療費57%、藥費甲類60%，藥費乙類57%
審批規定：每年審批藥品不超3個月
醫保中心備案需攜帶：病案首頁、病檢報告、雙處方、201審批表、102明細表
②血液透析（腎衰竭血透患者治療）
攜帶：醫保本、201審批表、治療單、雙處方
報銷比例：治療費60%、藥費57%
審批規定：方案不能超于1個月，材料每月不超2420元，藥品每月不超1700元，血液透析次數10—11次/月
注意：西安市城鎮居民醫保無門診特殊檢查項目。
住 院
1.報銷政策
①起付標准
500元
②報銷比例
兒童/大學生：70%
80周歲以下：60%
80周歲及以上：80%
90周歲及以上：90%
③年度報銷封頂線
25萬
④床位費支付標准
32元/床·天
⑤支付標准
普通疾病定額限額標准：6000元/人次
特殊單病種醫療費用結算標准：見表1
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境 外就醫的均不予報銷；患者受傷時間、原因、經過等，病案記載與本人書面情況差距較大的，需自費住院治療，出院後交由參保地醫保經辦機構調查處理。
- 業務流程
（2）結算處辦理住院手續（預繳住院費）
（3）醫保辦入院審核登記 醫保本、住院證（限72小時內辦理）
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
生 育
- 報銷政策
②生育保險統籌基金不予支付情況:
·除妊娠7個月(含7個月)以上分娩或妊娠不滿7個月早産的之外，其他生育醫療費均不予支付。
·因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的，因醫療事故發生的醫療費，使用人類輔助生殖技術手段發生的除分娩醫療費外的費用的生有保險統籌基金不予支付。
西安市離休人員
門 診
- 普通門診
報銷比例:醫保範圍內藥品及診療項目費用: 100%
自費藥品及診療項目費用:
參加工作時間在1945年9月2日之前報100%，之後85%
審批規定:對症施治，藥品量不能超過2周
住 院
1.報銷政策
①起付標准: 無
②報銷政策
醫保範圍內費用：100%
醫保範國外費用：1945年9月2日前參加工作100%，後85%
③年度報銷封頂線
不封頂
④床位費支付標准
縣團級及以下60元/床·日
地市級及以上80元/床·日
⑤支付標准
對症施治，實報實返
⑥外傷
應屬工傷範疇的、有第三方責任的、應由公共衛生負擔的、在境外就醫的均不予報銷;患者受傷時間、原因、經過等，病案記載與本人書面情況差距較大的，需自費住院治療，出院後交由參保地醫保經辦機構調查處理。
- 業務流程
- 門診開具住院證
（3）醫保辦入院審核登記 攜：離休人員專用病曆本、醫保卡、住院證（限72小時內辦理）
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：醫保卡
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
第三章 省內醫保異地就醫
- 總則
職工醫保、居民醫保，在我院實行省內異地就醫聯網結報。
②就醫地目錄，參保地政策。
即按照省醫保結算系統中“三大目錄”執行，根據各參保地補
償政策標准進行報銷。
③門急診相關醫療費用回參保地咨詢報銷。
④生育相關醫療費用回參保地咨詢報銷。
- 轉診備案流程
①備案 持社保卡和相關身份證明到參保地醫保經辦機構登記備案
②選定點 選擇定點醫院
③持卡就醫 持社保卡和身份證就醫
異地轉外人員(因參保地醫療條件受限，需轉外就醫)
①轉診轉院備案 根據參保地醫保經辦機構相關規定辦理異地就醫備案一次異地轉診對
一次就醫結算
③持卡就醫 持社保卡和身份證就醫
具體咨詢參保地醫保經辦機構或撥打咨詢電話12333。
- 就醫流程
- 門診開具住院證
（3）醫保辦入院審核登記 攜：醫保證件、身份證、住院證
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：醫保證件
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
第四章 跨省醫保異地就醫
1.報銷政策
①全國範圍內經參保省份規範網上技術轉診或異地安置備案的職工醫保、居民醫保，在我院實行跨省異地就醫聯網結報。
②就醫地目錄，參保地政策。
即按照省醫保結算系統中“三大目錄”執行，根據各參保地補償政策標准進行報銷。
③門急診相關醫療費用回參保地咨詢報銷。
④生育相關醫療費用回參保地咨詢報銷。
⑤未經規範轉診或異地就醫備案的，出院後回參保地咨詢報銷，需
以下資料:
·結賬發票
·診斷證明(蓋章)
·出院證(蓋章)
·費用清單
·醫院等級證明
·住院病曆
2.轉診備案流程
①備案 在參保地醫保經辦機構備案
②選定點
③持卡就醫 攜全國統一標准的社會保障卡就醫
具體咨詢方式:
①撥打參保地醫保經辦機構電話或咨詢電話12333
②全國醫保聯網信息查詢系統: http://si.12333.gov.cn
- 就醫流程
（2）結算處辦理住院手續（預繳住院費）
（3）醫保辦入院審核登記 攜：社會保障卡、住院證
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算
（7）出院結算處結算 攜：醫保結算單、預繳款收據
第五章 省、市新農合
門急診
- 門診費用
2.急診費用
急診留觀後連續住院，急診留觀72小時內醫療費用納入本次住院費用予以報銷。
3.住院期間院外檢查不予報銷
住 院
1.省級報銷政策①起付標准：3000元
14歲及以下兒童、耳鼻喉／眼科2100元，惡性腫瘤患者在同一家醫院連續放、化療，年度累計扣減1個起付線。
②報銷比例
55% （80周歲以上80%，90周歲以上90%）
③年度報銷封頂線
25萬
④床位費支付標准
32元/床·日
⑤外傷
回參合區縣合療經辦中心咨詢辦理報銷事宜
⑥生育
順産380，剖宮産800元
妊娠合並疾病、保胎、生育合並並發症手術按有無轉診單比例報銷
⑦大型醫療儀器設備檢查檢驗費用報銷
單價150元以上檢查化驗，個人先自付30%後，余下費用納入按比例報銷。
⑧特殊材料報銷
不分國産、進口合資，按照材料單價限額分段進行報銷，見表1
2.市級報銷政策
①起付標准：2000元
惡性腫瘤患者在同一家醫院連續放、化療，年度累計扣減1個起付線。
②報銷比例
65% （無轉診單35%）
18周歲以下兒童有轉診單70% ，無轉診單40%
80周歲以上80%，90周歲以上90%
③年度報銷封頂線
25萬
④床位費支付標准
32元/床·日
⑤外傷
外傷調查無第三方責任，參考第②條政策
⑥生育
順産1560元，剖宮産3705元
妊娠合並疾病、保胎、生育合並並發症按有無轉診單比例報銷
⑦特殊材料報銷
不分國産、進口合資，單價低于5000元（含5000元）的，納入補償範圍，按無轉診單比例補償；單價在5000元以上的超出部分個人自付50%後，剩余部分納入補償範圍，按規定比例補償。
- 就醫流程
（2）結算處辦理住院手續（預繳住院費）
（3）合療入院審核登記 攜：技術轉診單、合療證件、身份證
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：預繳款收據
（7）出院結算處結算 攜：合療結算單、預繳款收據
注意：①以下幾種情況免開轉診單
急性重大傳染病（急性肝炎、肺結核）、危重、急症患者；
5歲以下兒童、65歲以上老人、孕産婦；
白血病、惡性腫瘤、術後複診（限1月內）首次到上級醫院住院需開具技術轉診單，年度內後續治療免開轉診單，使用複印件即可。
②未經規範轉診的，出院後回參合地咨詢報銷
攜帶：結算發票、診斷證明（蓋章）、出院證（蓋章）、費用清單、住院病曆、醫院等級證明。
第六章 跨省新農合
住 院
2017年6月1日起，協議省份（吉林、遼甯、安徽、貴州、海南、西藏）新農合患者經本省規範技術轉診或異地安置，在我院異地就醫住院，出院可享受新農合聯網即時結報服務。患者僅需支付個人自付金額，不需要再回參合地報銷。
1.報銷政策
參照陝西省新農合目錄，實行參保地補償政策。
- 就醫流程
（2）結算處辦理住院手續（預繳住院費）
（3）合療入院審核登記 攜：技術轉診單、合療證件、身份證
（4）相關科室就診
（5）出院當日主管醫生下出院醫囑，責任護士通知患者出院，將住院病曆首頁和超醫患協議書送至醫保辦
（6）醫保辦出院審核結算 攜：預繳款收據
（7）出院結算處結算 攜：合療結算單、預繳款收據
第三章 陝西省健康扶貧
1.報銷規定
①貧困人口就醫，在新農合基本報銷比例的基礎上，提高10%比例進行報銷。
②貧困人口就醫，臨床診療須優先選擇可報銷診療項目，所使用不合規醫療費用（即自費項目）不超過住院總費用的8%。
2.就醫流程
同省、市新農合
注：貧困人員持相關證件，實行先診療、後付費，零押金住院。
·醫保合療管理辦公室聯系電話：
醫保住院 87421253
合療住院 87421390
·醫保合療管理辦公室編制人員：
劉小靖 馬麗 趙瑞花 劉穎 李娜
朱小彤 陳喆 趙榮 王雅歌 陳可 李小雙
